——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病,病变呈进展性缓慢发展,是最常见的关节炎,以关节软骨磨损、破坏表现为主,临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75 岁以上人群发病率约 70%~90%,女性较男性发病早。临床治疗包括非手术和手术治疗,以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分,包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等,其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状,成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。对于广大的骨关节炎患者来说最为关心的几个问题一、我每天吃的这个东西是什么? 氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖,从蟹和其他带壳海洋生物中提取,是糖胺聚糖(glycosaminoglycans)和透明质酸(hyaluronic acid)重要的结构成分(就是人体软骨的正常成分),因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖,提高软骨细胞的修复能力,抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的释放,减少对关节软骨基质的水解破坏,并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生,促使软骨基质的修复和重建,从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充,氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史,早在上世纪 60 年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗,90 年代中叶起在美国风靡一时,目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物,以食物保健品(dietary supplement)形式供应市场,而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构,调节关节软骨的代谢,甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用,因此,这类产品有可能成为潜在的改善骨关节炎病情的药物(disease-modifying ostearthritis drugs,DMOADs)。二、为什么有的人吃了有效?我吃了效果不好?回顾已有的有关氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究,可以发现几乎所有研究入选的都是轻、中度关节疼痛的患者,同时,关节软骨的磨损程度都未到软骨大部磨损甚至更重的程度。从已知的氨基葡萄糖对关节软骨的作用来看,氨基葡萄糖通过调节关节软骨的代谢和补充合成关节软骨所需的成分,起到修复和保护损伤的关节软骨,延缓骨关节炎的病程。这也是氨基葡萄糖作为潜在的延缓病情发展药物 DMOADs 的理论基础。因此,大部分专家认为临床上采用氨基葡萄糖治疗骨关节炎最合适的患者应是关节软骨轻度或中度磨损,其形态和结构基本存在的患者,而非关节软骨大部甚至完全磨损的患者,属于早期骨关节炎使用药物。所以,氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的治疗选择,对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗效不佳。三、这个药每天吃安全吗?有没有副作用?大量的临床研究都显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性非常好,体现在用药过程中不良事件非常少,患者的用药依从性令人满意。这也是美国食品药品监督管理局能够将这类产品归为非处方的食物保健品(dietary supplement)的原因之一。早期的许多临床研究都提示氨基葡萄糖治疗骨关节炎 8~12 周,对缓解关节疼痛和提高受累关节总体功能(采用 WOMAC 或 Lequesne 指数评价)有一定的疗效,其总体疗效与每日 1000 mg 对乙酰氨基酚相当,优于采用安慰剂的患者。但近年来的一些有关氨基葡萄糖的荟萃分析结果显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效性还存有很大争议。长期用药和随访的临床研究很少,3 年用药结果显示氨基葡萄糖能中度缓解骨关节炎所致的关节疼痛。较一致的结果来自于氨基葡萄糖的安全性评价,所有的临床研究均未显示用于研究的各种氨基葡萄糖的安全性与安慰剂有显著统计学差异。四、为什么我听说还要很多的研究都说氨基葡萄糖治疗骨关节炎没有用?临床研究会出现如此不一致的结果,与氨基葡萄糖的生产厂商多,品种不一,以及临床研究设计质量较差、缺乏随机化和严格的设盲、入选病例缺乏统一的骨关节炎诊断和严重程度评价标准、随访时间较短、样本量太小有很大关系。由于氨基葡萄糖在世界大多数区域属营养保健产品,缺乏类似药品生产这样严格的质量标准体系,因此,不同厂商、不同种类、不同批次的氨基葡萄糖质量差异较大,甚至同一厂商、同一种类、同一批次的氨基葡萄糖的成分和质量都可能有所不同,导致其临床疗效难以比较和判断。而一些临床研究设计的不严格、受到生产厂商的研究资助等因素,也使最终的临床研究结果产生了偏差。 但总体而言,还是有足够多的证据支持氨基葡萄糖是髋和膝关节炎的治疗选择,相对于非甾体类消炎镇痛药(NSAIDS)和对乙酰氨基酚长期应用的不良反应,氨基葡萄糖长期应用安全性高,不良反应小,有一定的疗效,可单独或与非甾体类消炎镇痛药联合使用治疗骨关节炎。五、这个药我应该每天吃多少?一共吃多久?一直以来,由于氨基葡萄糖在大多数国家作为食物保健品应用,因此使用剂量和时间不很规范。氨基葡萄糖主要有 3 种类型:硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖和 N 一乙酰氨基葡萄糖,目前市场上以前两个品种为主。大多数得出氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效结果的临床研究都采用每日口服氨基葡萄糖 1500 mg.分 2 次或 3 次使用。一项荟萃分析研究结果也显示:20 项应用氨基葡萄糖治疗有症状的骨关节炎的临床研究中有 16 项共 2029 位入选患者采用每日口服 1500 mg 硫酸氨基葡萄糖,相比患者入选临床研究时基线情况疼痛缓解率达 60%,33% 患者功能得到改善(Lequesne 指数评价)。需要指出的是氨基葡萄糖是一种可吸收的小分子糖胺,但其生物可利用度却不足 20%。同时,任何种类的氨基葡萄糖由于所结合的酸根载体不同,其氨基葡萄糖的结合率各不相同,盐酸氨基葡萄糖中含氨基葡萄糖 83%,硫酸氨基葡萄糖中含 65%,N-乙酰氨基葡萄糖含 75%,任何临床研究无论采用何种氨基葡萄糖都必须以所含的纯氨基葡萄糖为剂量标准。万方数据氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗程也是未确定的问题。综合临床研究报道,大多数研究结果提示持续应用 1500 mg 氨基葡萄糖 8 周以上才能显示一定的疗效,而以使用 1 年以上疗效更为稳定。六、究竟硫酸氨基葡萄糖好还是盐酸氨基葡萄糖好?至今,大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖,关于盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的循证医学研究较少,因此有关盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效尚存争议。但毕竟一些采用盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究仍取得了与硫酸氨基葡萄糖相似的结论,许多生产商也仍然在大量生产盐酸氨基葡萄糖用于骨关节病的防治,说明盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎仍有一定的生命力。基础研究显示:盐酸根形式氨基葡萄糖的浓度高于硫酸,相对的生物可利用度较高;盐酸氨基葡萄糖形式每有效剂量中含盐量低于硫酸根形式,其原因是硫酸氨基葡萄糖需要氯化钠作为稳定剂,含盐量可高达 30%,这不利于需要减少饮食中钠盐摄入的骨关节炎患者;氨基葡萄糖对骨关节炎的治疗作用主要与已与载体分解了的、可吸收的氨基葡萄糖剂量有关,而与酸根载体处于结合状态的氨基葡萄糖不能被吸收,无法被生物利用。因此,无论何种形式的氨基葡萄糖,只要能在体内与载体分解,并能被机体吸收,其生物学作用应是相似的。总之,氨基葡萄糖作为骨关节炎的治疗选择已在临床上对缓解病情、减轻症状方面取得了一定的疗效,但宜用于关节炎的早期和预防用药,也可用于关节炎患者的软骨修复,每日以 1500 mg 持续应用 8 周以上为好,推荐长期单独或与 NSAID 合用,并不断积累循证医学证据进一步验证氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性和有效性。改写自《氨基葡萄糖治疗关节炎的专家共识》本文系边焱焱医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
尊敬的医生们: 我是一名接受过小开窗手术治疗的突友(网名上善若水),首先向你们致以诚挚的敬意! 请允许我斗胆把自己称作一个调研型的患者吧。病友“fish”(浙江某医院麻醉医生)查阅我空间整理的术后保养与锻炼的相关资料后,建议我写一本完整的关于腰椎间盘突出的书,她的鼓励给了我勇气和力量,所以开始写书。全书以谈病友们在保守治疗与锻炼、术后保养与锻炼方面的经验教训为主,当然也会涉及病友们最应该了解的腰突基本知识。写成后将首先制作成电子书,希望能帮助到更多的突友,以及在若水生命长度以外出现的突友。感谢支持帮助若水的张西峰教授、王海强教授及其整个科研团队,以及四年来给若水提供帮助的其他医生们、病友们。 在此,我谨代表全国千千万万的腰突患者,渴望能与全国脊柱外科医生们就术后卧床及飞燕式、挺腰(拱桥式)锻炼的问题作一些探讨。 一、现状分析 术后康复指导本应是严谨而科学的,对同一术式的术后康复指导应该有一个相对统一的、科学的指导意见。但若水三年前就发现全国各地医生对同一术式的康复指导意见差别很大,基本上是各行其是。同一术式不同医院给出的康复指导意见相差甚远;即便是同一个医院同一术式,不同医生的指导意见也很不一致;有时面对同一个病友的询问,主刀医生与主管医生给出的术后康复指导意见也很不一致——这里面一定有值得深思和研究的问题。若水曾就一些主要术式医生所给的术后康复指导意见展开过专项调查(见附件6、附件7、附件8),请看下面各表: 看完上述统计表,相信医生们也会感到惊讶。古人云:“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”,但绝大多数主刀医生和主管医生都没有接受过手术治疗,就像男人无法体会女人分娩时的痛苦,健康的医生也很难真切地体会患者术后康复的复杂况味和曲折过程。“实践出真知”,因为医生无法亲身体会术后康复的过程,所以特别需要倾听患者的反馈。只有进行深入的调查研究,才能给予患者科学的术后康复指导意见。 若水建议医生们查看文末“附件1”《六名接受腰突手术治疗的医生之康复过程与建议》,请您在阅读时关注他们卧床、锻炼情况及对上班时间的建议。这6位医生有4位在“张西峰腰突症术后群”里。 附件1链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446125148 二、两例经典案例引发的思考 若水这四年调研的大量事实证明,手术成功只是一半的成功,另一半在于术后的保养。医生们的术后康复指导意见很大程度地影响着患者术后的康复效果。无论什么样的指导意见,其出发点和动机肯定是善良而美好的,这一点毋庸置疑,但结果却不一定是好的。若水遇到一些病友虽然手术做得很成功,却因为某些激进的术后指导,患者术后过早活动、过早挺腰飞燕或深弯腰、过早上班,导致患者出现严重症状,承受了巨大的痛苦,甚至不得不接受二次手术。敬请医生们查看文后“附件2”过早活动与锻炼不当致严重后果15个案例、“附件4”过早上班致严重后果10个案例,愿这些案例能带给医生们一些思考和启发。在此若水就两例经典案例谈谈自己的一些看法: 案例1:(山东泰安)珍惜——我病史两年,后来右侧臀部和小腿疼,右脚有点麻。术前检查为腰五骶一向右后侧突出约9毫米。2014年2月7日做小开窗手术。术后两天内平躺侧躺一切正常。术后第三天主管医生到病房让做挺腰和飞燕,忍痛做了三四个挺腰,疼得我咬着毛巾眼泪哗哗流。做完挺腰的当天晚上完全不能平躺,术前所有的症状都出现了,比我做手术之前还要疼。腰一直很疼,就像有一块钢板压在上面很重很重,仿佛腰不属于我,此后几天只能侧身躺着痛苦不堪。无法自主翻身,老公帮我翻身的一瞬间疼得要死,晚上也疼得难以入睡。询问医生,医生也不能答复我不能平躺剧痛难忍的原因。术后第七天时我在网上联系到若水,我问若水姐:“我小开窗手术第七天了,现在完全不能平躺,这是为什么呀?”若水姐当即反问我是不是做了挺腰或飞燕,我回答说确实是做了几个挺腰,并讲了我术后的相关情况。若水姐说术后不能这么早地做挺腰飞燕,因为伤口没有长好,挺腰飞燕时被缝合的肌肉受到牵拉会再次出血凝固在伤口里,积血积液形成的水肿血肿压迫神经,就会造成各种症状。她给我讲了很多病友术后太早挺腰飞燕导致严重后果的案例,并建议我三个月内不要再做挺腰飞燕,以卧床为主静静养伤。直到术后第九天时,我因为便秘躺床上大便太用力,伤口裂开了一个小口,当时就流出了好多淤血,流完血后当即就能平躺了。医生来给我的伤口进行消毒处理时,才分析说我不能平躺就是淤血堵塞形成压迫造成的。后来伤口发生感染,直到出院都没完全愈合(术后住院18天)。回家以卧床为主休息了三个月,我术后半年内一直没做挺腰飞燕,目前恢复良好。 (说明:该病友因特殊原因请求不公布Q号,可点击以下链接查看38楼“珍惜”的留言:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1392282245) 案例2:叶知秋(302931395)——我病史十来年,CT诊断L4-5椎间盘突出。1997年7月4号,我们把省院专家请到本地县级人民医院做了小开窗髓核摘除术(我爱人是这个医院的药剂师)。手术从麻醉到完成耗时三个小时。专家的手术干净利落,刚做完我的腿就能抬高到80多度,疼痛、麻、木全消失了。但是回到病房三个小时左右腿就开始痛,四个小时后我就痛得满头大汗。我实在受不了打了一支杜冷丁,也没有作用,还是痛,渐渐双腿一点知觉也没有,后来昏迷过去。我爱人马上找回了做手术的专家(因当晚下暴雨专家没有回省里),那时已经是晚上十一点钟了。专家和家人一起把我翻过身,发现背后都是血,一按刀口,血就喷射出来。马上又上手术台,打开刀口,里面的血都凝固成了血块,压迫了神经根,所以导致双腿都没有知觉。经过两个多小时的清理,我的双腿终于恢复了知觉。专家说如果不是及时发现,凝固的血块干了就很麻烦,基本就是前功尽弃了。术后只卧床休息了两个多月就上班了,上楼都是抓住楼梯扶手慢慢爬很是艰难。事后非常后悔这么早的去上班,那种滋味领导同事根本无法体会。术后不太重视保养,不到10年原位复发。(此案例虽非医生的要求所致,但充分说明了伤口里积血积液太多可能会导致极其严重的后果。该病友曾在我空间日志《一个资深突友的中国梦》第21楼留言,查看链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1393095611) 术后确实需要锻炼腰背肌,只有形成肌肉腰围,才能有效防止复发与相邻椎间盘的退变。但真的有必要让病人在术后三五天、一两周、一个月内忍受巨大痛苦、冒着巨大风险去做挺腰飞燕吗?若水认为这样的建议也是不够理性的。 1、椎间孔镜及椎间盘镜手术后一般不会埋置导流管,所以必然伤口里会有一些积血积液,这也是很多病友微创术后出现“反复期”的重要原因。小开窗手术对骨性组织及肌肉群的损伤要比微创手术大一些,内固定手术对骨性组织及肌肉群的损伤远胜于小开窗手术,拔除导流管后伤口内依然会有少许积血积液。因伤口在人体承重部位,又是活动关节,故过早过多活动,肌肉也必然会有运动,可能会加重水肿血肿,加重炎症。 生活中因轻微磕碰造成的皮下出血形成的“淤青”(俗称青疙瘩),尚且需要十多天才能完全被代谢,皮肤才能恢复正常颜色。术后伤口里的积血积液,远比这种皮下出血要多,短则需要一两个月,长则需要三五个月才能完全被代谢掉。一些病友术后出现“反复期”,两三个月后症状慢慢消失,原因即是如此。所以术后短期内应该让患者静养,以减轻水肿血肿。 2、飞燕式锻炼虽然是锻炼腰背肌尤其是竖脊肌的有效方法,但飞燕式锻炼对腰椎造成的负荷较大,其应力点在椎体后缘,术中受损的椎间盘受力会增加。太早让患者做挺腰飞燕,一方面会增加患者的痛苦,另一方面是在让患者冒险。因为挺腰(拱桥)和飞燕会过度牵拉到肌肉和腰椎小关节,有可能会导致创面重新裂开,尚未愈合的组织再次充血水肿,或严重渗血形成血肿,再次压迫邻近的神经根及周围组织,就会产生类似突出物压迫神经的症状,只不过形成压迫的媒介不同而已,但结果却是一样的。术后短期内要尽可能防止牵拉伤口造成二次出血,避免加剧水肿血肿,所以不宜太早进行挺腰及飞燕式锻炼。虽然有一些患者活动较早,挺腰飞燕较早也并没影响康复,但如果为更多患者考虑得更加周全一些的话,还是不宜提倡太早去活动和进行挺腰飞燕锻炼。医生应尽可能地减轻患者术后的痛苦,尽最大可能地帮助患者规避风险。 3、患者因突出物大小、突出物位置的不同,手术中所受损伤也会不同,再加上患者的体质不同,康复过程也会有差异性,故锻炼也应该考虑其个体差异性,统一地要求患者术后做挺腰飞燕就不太合理。若水建议医生们提醒患者学会倾听身体的语言,如有疼痛反应,说明锻炼时机还不到,或是该动作不适合患者,应该结合自身实际情况停止锻炼或延后锻炼,避免患者因机械执行医生的建议而产生不良后果。各类术式术后短期内的患者均有反映做了飞燕当即出现症状的(见附件2),也有在术后一年半载甚至两年左右锻炼飞燕仍然产生症状的,而做挺腰(或半挺腰)出现不良反应的相对要少些,因此飞燕式锻炼并不适合所有术后患者。 若水在调查中发现一个普遍现象,微创术后过早过多活动的病友易出现“反复期”,且反复期症状相对比术后完全静养的病友要严重一些,与之相反的是有一些微创术后完全静养的病友则基本没有出现“反复期”。所以反复期应该和术后过早过多活动牵拉伤口导致水肿血肿加重有一定关系。病友“子夜吴歌”(Q1969771948)椎间孔镜后第二天就活动了五六个小时,结果反复期症状极其严重,后来卧床为主躺四个月才好起来,目前康复不错。 若水曾接触很多术后三月内未做挺腰飞燕恢复良好的病友。其中微创病友“微”术后三月时怀孕,一年内生育宝宝,基本没做过挺腰飞燕(见附件2之案例2)。小开窗病友“白鹤”术后五天做飞燕导致严重症状,听从我建议停止飞燕,卧床静养而后康复良好,于术后半年怀孕(双胞胎),现已怀孕七个月,一直没有做挺腰飞燕(见附件2之案例4)。病友“同去一道”小开窗术后一个月内卧床无症状,第二个月前十天每天活动一个多小时也无症状,后来慢慢出现各种症状,比术前还要严重得多。再次住院22天无好转,回家后又卧床为主整整五个月,症状全部消失。后来恢复良好,术后至今两年没做挺腰飞燕,是若水遇到的最为经典一例(见“附件2”之案例15)——若水绝不是说患者术后不必做飞燕挺腰,而是质疑术后三五天、一两周或一个月内做飞燕的必要性。挺腰、飞燕式锻炼不在于早一个月还是晚一个月,关键在于康复以后能终生坚持锻炼。大量事实说明患者在卧床期间腰肌只是略有松弛,绝不至于完全萎缩,只要开始正常活动和锻炼很快就会恢复。 这里提供两组对比案例,希望对医生们有所启发: 附件2:《术后太早活动及挺腰飞燕导致严重后果案例(15例))》 http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446189020 附件3:《术后三月内静养为主未做挺腰飞燕康复良好的案例(15例)》 http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446189549 三、建议与请求 若水认为,可以把术后康复分为三个阶段,每个阶段的任务各有侧重点: 1、养伤阶段(术后1-3月内):保证必要的卧床静养时间,此阶段首要任务是养好筋骨肌肉之伤,并坚持进行防止神经粘连的相关锻炼(直抬腿、勾脚、绷脚),此乃腰背肌锻炼的前提。 2、康复阶段(3月-1年):主要进行腰背肌锻炼(挺腰、飞燕式),视恢复情况与自身条件可适当游泳。 3、保养巩固阶段(1年以后)——终生坚持腰背肌锻炼,可游泳或采取其它安全的锻炼方法,努力提高身体综合素质。 对于锻炼问题,若水认为:无论任何术式,患者在术后一个月内完全没有必要忍受巨大痛苦、冒着巨大风险去做挺腰飞燕,两个月内也不提倡做,三个月左右视恢复情况安排挺腰飞燕也不晚,如有不适可延后锻炼。锻炼应坚持“因人而异、量力而行、循序渐进、持之以恒”的原则。建议医生提醒患者锻炼时一定要结合自己实际情况灵活调整,只有适合自己的锻炼方法才是最好的锻炼方法。任何术式都不要在术后半年内进行深弯腰锻炼。 北京301医院黄鹏医生在《腰椎间盘突出术后多久能够弯腰》一文中曾写道:“对于腰椎间盘突出术后的患者,为了更好的保护脊柱,建议术后3个月内积极佩戴腰围,不要弯腰;术后3-6个月内,虽然解除了腰围,也尽可能的不弯腰;等到手术6个月后,才考虑逐渐开始弯腰拿东西。”对此理念若水非常赞同。本文“附件1”案例1病友小开窗术后两个月时恢复良好,遵医嘱深弯腰摸脚背锻炼一个月致原位突出,小开窗术后不到120天再行内固定手术;有术后患者弯腰劳动导致复发;有一病友从不知道自己有腰突,一直正常生活和工作,因弯腰做事当即加重病情,当天出现马尾症状,后来做了内固定手术,现术后两年了大小便依旧费劲,没感觉,走路也不正常(详情见附件9)。这些都是前车之鉴,愿医生们能提醒患者手术后终生尽量避免深弯腰。 对于术后卧床静养问题,若水认为:无论任何术式都需要一段时间的卧床静养。建议患者微创手术后第一二周严格卧床(可以拴好护腰下地上厕所),第三四周内全天活动时间不宜超过半小时。第二个月时适当增加活动次数和时间,每次活动时间15-30分钟为宜,如有不适请减少时间。第三个月可视情况逐步过度到正常生活。建议患者小开窗术后或内固定术后,至少要绝对卧床(吃喝拉撒都在床上)半个月(一个月亦可),两个月内严格卧床(除吃饭和上厕所外全天卧床),第三个月视恢复情况适量活动,以腰不累不疼为原则。无论任何术式,三个月内少坐为好(不超过10分钟,不坐最好)。 对于术后上班时间,若水认为:即便是微创术后,也建议三个月左右再上班。小开窗视情况可四五个月上班。内固定建议半年左右上班。若水曾有专题文章讨论过(见文末附件4),这里不再赘述。 若水曾撰写一本手册《腰椎间盘突出症术后保养与锻炼之调查思考与建议》,书中内容见文末“附件5”,链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446266319 若水只是一个患者,以上是我对术后保养与锻炼问题的一些拙见,斗胆与全国脊柱外科医生们一起探讨。文章如有不足之处,敬请包容和指正。 在此,请医生们先查看下面病友给若水的一段留言: 青春再见2014-11-21 15:23:19 我之前盲目做飞燕是你拯救了我 青春再见2014-11-21 15:29:24 你真是个大好人 我的再生父母 青春再见2014-11-21 15:32:51 呵呵,我手术三个月左右我给你打过电话的,要不我会盲目锻炼现在都不知道是什么样子了 复制病友“青春再见”留言于此,本意绝不是为了沽名钓誉。若水看到此番留言,是难过远远胜于欣慰而几近落泪的。如此感激涕零重达万钧的感恩之语,本应是送给妙手回春解救患者于水火的主刀医生主管医生的。若水只不过是在他内固定术后两个月时因遵医嘱做飞燕折腾出严重症状时,建议他停止锻炼安心静养,顺便给予了一些安慰和鼓励而已,后来他停止飞燕锻炼后康复良好,却从不曾料想他会如此感激。若水何德何能,怎敢当此感恩之语呢?若水此生最大的愿望,即是患者们手术成功后,能得到科学的康复指导与建议,顺利康复快乐生活,能将“再生父母”这样的美誉敬奉给你们。 为配合第四军医大学王海强教授及其团队的科研工作,若水建立各类术式长期随访群,计划用30年的时间跟踪随访病友们。在全力配合王海强教授团队完成腰突相关科研工作的同时,也完成我作为一个业余研究者拟定的计划,不辜负腰突曾经带给我的痛苦。若水恳请各大医院的医务工作者们,能够建议刚做完腰突手术的病友,加入到脊柱甘露语林微创术后随访问群(376953700),小开窗术后随访群(387384031),内固定术后随访群(384168671),在这里他们可以分享到众多病友术后康复的经验与教训,为他们的康复保驾护航,为您的手术效果锦上添花。相信您的温情关怀一定能赢得广大患者及家属的感激;同时也能让我们的研究采集更多的问卷,进行大数据分析,为医学的发展作出一份贡献。愿苍天再许我三十五年的健康和智慧,达成我的心愿! 希望这份凝聚若水多年调研心血与众多患者痛苦血泪的反馈信息,能引起广大脊柱外科医生的关注和思考;或者能抛砖引玉,有更多的医生能倾听患者的反馈,在这方面多一些调查研究;若能够积极改进不合理的指导意见,则是天下突友莫大的福祉!若水代表千千万万的突友向所有倾听患者心声的医生们、向积极改进自己术后指导意见的医生们致以崇高的敬意! 虔诚祝福所有医生,愿你们都健康快乐地工作、生活! 虔诚祝福所有术后突友,愿你们都能得到温情脉脉的关怀! 上 善 若 水 2015年11月01日 所有附件文章及链接如下: 1附件1:《六位接受腰突手术治疗的医生之康复过程与建议》 链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446125148 2、附件2:《术后太早挺腰飞燕导致严重后果案例(15例)》 链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446189020 3、附件3:《术后三月内静养为主未做挺腰飞燕康复良好的案例(15例)》 链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446189549 4、附件4:《致全国椎间孔镜(盘镜)主刀医生主管医生的一封信》(探讨术后上班时间问题,附10位太早上班导致严重后果的案例) 链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1444662660 5、附件5:《腰椎间盘突出症术后保养与锻炼之调查思考与建议》全书内容 链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446266319 6、附件6:《椎间孔镜术后康复医生指导意见调查》 链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1416985338 7、附件7:《小开窗术后康复医生指导意见调查》 链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1416985610 8、附件8:《内固定术后康复医生指导意见调查》 链接:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1416986228 9、附件9:《无知的代价》本案例病友从不知道自己有腰突,弯腰做事当即加重病情,当天出现马尾症状,治疗不当延误手术时间,内固定术后两年了大小便依旧费劲,没感觉,走路也不正常。 http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1438744667 附:六名医生接受过腰突手术治疗的医生病友之康复过程与建议 说明:六名医生病友中有四名在“张西峰腰突症术后群”里,其中有两名是张西峰教授主刀。实践出真知,愿这些接受过手术治疗的医生之康复过程和建议,能带给脊柱外科医生们一些思考和启发。应他们的请求,不公布Q号网名等信息。点击以下链接可查看图片:http://user.qzone.qq.com/2681997215/blog/1446125148。 1、病友(从事公共防疫工作的医生)——2009年我因摔伤导致腰出现疼痛症状,但核磁显示都没什么大碍,一直没有引起足够重视。此后症状渐渐加重,主要表现为坐骨神经痛,脚麻木。2012年以后出现大小便困难的情况,下腹部一直有坠胀感。2014年7月3日做了小开窗手术。术前的疼痛症状消失,但马尾症状仍然存在,术后第九天下地,术后半个月做半拱桥(也就是腰和屁股保持一条直线抬起停留五到十秒放松再做第二个,不伤腰,但能锻炼到肌肉)。术后两个月上班,站坐走躺情况都不错,但马尾神经症状一直存在。后来跟主管医生咨询术后锻炼,他告诉我可以做下蹲训练和适当的弯腰训练,促进疤痕激化。我就每天早晚遵医嘱各做二十个深弯腰锻炼,做时腰没有不良反应。10月4工作了一天,坐了近十个小时,腰有些不舒服,觉得自己应该锻炼了。又在网上搜索了一下术后康复锻炼,点开了一则资料,上面也写着要做深蹲训练和弯腰训练,就做了一个标准的扎马步直线下蹲,当时就感觉腰里响了一下,腰就巨痛无比,第二天直腿抬高就抬不起来了。CT检查发现腰四五原位突出,椎孔只余下二分之—,马尾神经症状有加重迹象,咨询很多专家,告知需做内固定手术。后于2014年10月21日做腰四五内固定手术,术后康复远不如第一次小开窗术后。(说明:此病友内固定术后四个月时,若水曾回访过她,反映说右腿痛,双脚麻,双脚冰冰凉。2015年10月22日她内固定术后一年整时,再次回访,恢复仍然不理想。) 案例解读:“冰冻三尺非一日之寒”,术后三个月就久坐只是复发原因之一,其实根本原因是一个月的深弯腰锻炼,“扎马步直线下蹲”只不过是导火线而已。量变引起质变,量的积累通常有个过程(这个变化过程患者可能感觉不到任何症状),质的变化却可能只在朝夕之间或转眼之间。假如有一根弹簧,如果用手指压住一侧,那么被压住的那一侧处于闭合状态,相对的另一侧必然处于开口较大的状态。同理,弯腰时胸前脊椎处于闭合状态,就必然把椎间盘往后推挤,达到一定力度一定量的积累,突出也就在所难免了。 2、阳光照不到的角落——我是个内科医生,病史约20年,最严重时是2012年持续剧烈疼痛4月余,手术前左腿痛、胀、发软,CT检查为腰四五椎间盘突出伴椎管狭窄,硬囊受压。2012年6月21日在四川省某医院做了椎间孔镜手术,术后当天症状全部消失。医生告诉我第二天就可以下床走动,其它没有交待。因为病床太紧我第二天就出院回家。我回家后每天在地上走几次,每次十几分钟,不到一个星期就痛得起不了床,通过朋友联系到若水老师,她告诉我减少活动时间,不要做挺腰飞燕,除了吃饭上厕所全天卧床一个月,第二个月以卧床为主,比第一个月适当增加一点活动时间。我卧床十来天后症状全部消失,然后坚持卧床一个月,两个月后基本恢复,八月底回去班。我想提醒微创手术的病友们,手术后一定要卧床休息两个月左右,不要太早下地活动和锻炼,最好三个月以后上班。祝所有的病友早日恢复健康,远离痛苦。 3.病友——我是山东省济宁市的一个妇产科医生。我2015年5月23日做的椎间孔镜手术,术后24小时下床,带着腰围下床去厕所,当时身体有点虚,腰部力量不是太好,术后三天一点也不疼,术后四天出院。我是自己从二楼走下去躺在车后排座位回家的,回家后的半个月之内除了吃饭和上厕所起床,其余时间全天都是躺着的,这半个月基本没有疼痛。 半月后我自己下楼散步去了,记得当时外面的风凉飕飕的,大概过了10分钟,觉得实在太冷我就回家了,之后的一个月我出现了各种不适,腿疼,走路也瘸了,特别怕冷,大热天穿着毛衣甚至棉袄。后来我不断的跟突友们探讨康复经验,术后35天开始练五点支撑,术后50天开始小燕飞,把走路散步作为主要的锻炼方法,并且经常自己按摩腿和脚,局部热敷,我的症状逐渐减轻,经过自己坚持不懈的康复锻炼,在术后70天的时候,疼痛基本消失了,走路也很好了,腿不瘸了。恢复还比较满意。 我康复的经验是术后一定要有必要的卧床休养,要多跟同类术式病友们交流,出现症状以后精神要很强大,不要被困难吓倒,要多卧床休息并进行力所能及的锻炼,热敷、按摩都是很有效果的。我术后100天上班,上班第一周每天到下午时腰感觉有点累,第二周逐渐适应了。术后四个月时,可以一次性步行5公里,可以骑电车去上班,去购物,除了不去负重,尽量不去弯腰,其他都跟正常人没什么两样。 我不赞成术后一个月内做飞燕,挺腰飞燕视恢复情况两个月左右做,开始动作幅度一定要小一点,如有不适可晚一段时间再做。建议病友椎间孔镜术后最好满了三个月再上班,上班也不能完全把自己当健康人用,一定要特别注意休息。我现在术后五个月了恢复挺不错的了,弯腰已没有什么不适了,但是我还是尽量不弯腰。一直坚持挺腰飞燕和步行,经常步行去上班,感觉步行还是最好的锻炼。 4.病友——我是一名麻醉专业在读研究生。本科五年一直不爱运动,因为高强度备战2015考研,一天十几个小时的久坐(坐姿也经常是弯腰驼背跷二郎腿),困了就久站。2014年底久站后右屁股疼,后逐渐发展右侧小腿放射性疼。之后疼痛加重,右脚麻。去学校毕业考试、照毕业照两天就开始加重,麻扩大到小腿。 2015年6月下旬去301见到张西峰主任,主任建议我保守。我考虑自己研究生三年工作学习强度会很大,很难撑过去,所以我决定手术。6月26日张主任亲自操刀为我做了椎间孔镜手术,并建议我手术三个月后再上班。术后第一天腿困,脚掌麻。术后第十天一直好转,脚指几乎也不麻。但是感冒咳嗽,腿开始困。术后第13天,腿不困了。术后第一个月我严格卧床,术后34天才开始尝试下床厕所,脚掌麻了两天又消失,40天所有小便大便下床。 41天开始活动,一次10到15分钟。第45天时左腿感觉轻微有爬毛毛虫的感觉,心里很担心,张主任告诉我别怕,会慢慢好起来的。从40天到60天里由一次活动10分钟慢慢增加到一次半小时,毛毛虫爬的感觉也消失了。在术后大概70天的时候去学校入学考试,站立一小时,躺下有点屁股酸,睡一晚就正常了。术后90天学校有考试,活动半天,躺下还是有些屁股酸,休息即可缓解。在进入100天赶上国庆节,自己出去玩了,有天吃饭逛街看电影8.9个小时,一直没有不舒服,回家躺下时腰微酸,睡一觉又缓解。术后110天复查片子挺不错,心里非常高兴。 在群里我确实看到一些病友术后过早做挺腰飞燕导致严重症状,所以我的康复过程比较保守。但我做得不太好的是三个月后没有做挺腰飞燕,所以长时间活动后腰会酸。没有一个人的康复经历是金标准,但是总的原则要掌握好,第一个月好好躺,完全不必做挺腰飞燕,第二个月适量的在家里慢慢走,第三个月渐渐出去走,三个月后进行腰背肌锻炼。所有的锻炼活动都要循序渐进。提醒病友们腰突术后需终生用心保养,切不可麻痹大意。 5.病友——我是大连的一个外科医生。病史约十年,最严重时左边腿没有知觉站不起来,CT检查诊断为腰3-4和腰4-5、腰五骶一三个椎间盘不同程度突出。我于2012年2月9日在沈阳一医院做了小开窗手术(腰3-4和腰4-5),手术当天症状基本上全部消失.医生要求我手术第3天下地,每次活动约十来分钟,术后一个星期做挺腰,建议我术后卧床为主一个月。 听了若水的建议我没再做挺腰。我在床上卧床为主躺了三个月半月(每天下地活动时间约十五分钟)。术后四个月去上班,刚开始有点虚弱,术后半年时恢复得很好。术后半年开始游泳(蛙游)。2014年7月怀孕,2015年4月21日在美国洛杉矶剖腹生育一个宝宝(二胎)。从术后半年始坚持游泳至今,目前小腰状态非常好。 建议术后病友如果有条件的话可以坚持游泳,以我的康复经验来看,建议小开窗病友最好视情况四个月左右上班。(病友谢绝公布Q号和网名)(2012年3月若水在该病友术后26天首次与她交流时,建议她停止挺腰,也不必做飞燕,建议她以卧床为主躺两个月,但这个病友的卧床时间比建议的时间还略多。) 6.病友——我是北京某医院妇产科医生。病史八个月,最严重时左侧的腰、大腿、小腿牵拉似的疼痛,脚背也疼,小腿疼得最厉害,核磁检查为腰四五脱出。2015年4月24日做的椎间孔镜手术,术后当天下地,坐着时左腿痛。术后第一周除上厕所外全天卧床,第二周每天下地六七次,每次不超过10分钟,尝试性的做了几个飞燕,没坚持做。第三周每天下地六七次,每次活动不超过20分钟。第四周外出过4次,活动时间在半个小时到一个小时之间,左腿疼痛的症状消失。手后50天后,我每天开始户外运动,每天两次各四五十分钟。 三个月内我间断性的做飞燕,三个月以后到现在我没再做过飞燕。术后第四个月回去上班,刚开始感觉腰有一点累,三五天后就适应了。目前术后半年,状态良好。我建议椎间孔镜术后三个月左右上班为宜,孔镜术后做飞燕则视个人情况来决定。
踝部扭伤在日常生活中非常常见。那么踝部扭伤后该怎么办呢? 踝韧带是维持关节稳定性的重要结构,当韧带受到过度牵拉或部分断裂,称为踝韧带扭伤。 表现:有明确扭伤史,疼痛,常不能负重走行走。患侧踝关节肿胀,局部压痛明显,可有瘀斑,活动踝关节疼痛加重。 处理:当您遇到踝关节扭伤后,需要去医院行X线片检查,主要作用是排出骨折可能。 治疗:肿胀明显者,在受伤24小时内冰敷,注意不要冻伤皮肤。损伤轻者,可用弹性绷带或宽胶布包扎固定,在医院可以行石膏固定,一般固定2至3周即可拆除,然后进行踝关节的功能锻炼,预防关节僵硬。对于损伤很重,韧带断裂广泛,踝关节出现不稳定者则需要手术治疗,术后石膏固定4至6周。
关节穿刺术适用证1、四肢关节腔内积液,须行穿刺抽液检查或引流,或注射药物进行治疗。2、关节腔内注入空气或造影剂,行关节造影术,以了解关节软骨或骨端的变化。药物适用证适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。膝关节腔内注射施沛特适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。玻璃酸钠注射液的作用机理有学者对骨关节炎患者受累关节进行滑液分析,发现滑液中玻璃酸浓度、分子量的黏弹性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,对滑膜细胞及胶原纤维支架的支持和稳定作用减弱,润滑和抵抗机械力作用的生物学功能产生障碍,从而使用于关节软骨的应力增加,导致软骨细胞损伤。膝关节骨性关节炎的病理变化及原因:膝关节骨性关节炎的病理改变主要为局限性,进行性关节软骨的破坏及关节边缘骨赘形成。发生这种改变的原因为:①损伤:负荷传导紊乱是软骨损伤的主要原因。特别是负荷增加直接损害软骨细胞,且使关节腔内压力增加,影响滑液的分泌,使软骨细胞获取的营养减少,加重软骨细胞的破坏。②软骨的退变与自身免疫有关。③氧自由基使透明质酸分泌减少,降解透明质酸分子引起关节滑液的粘度降低。目前临床上最常用的为非甾体消炎止痛药(NSAIDs)及激素类。这两类药物都具有不同程度的不良反应,而且大多只能短期缓解症状,不能阻止疾病的进展。而在关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,弥补透明质酸的质量低下,增强关节液的黏稠性和润滑功能,还可促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸,为软骨的修复提供了高质量的原材料,促进关节软骨的愈合与再生,阻碍和延缓关节软骨退变,防止关节内纤维样组织的形成,支持软骨及滑液组织的治愈过程。达到缓解疼痛,增加关节活动度的作用。玻璃酸钠的作用原理:玻璃酸钠为关节滑液的主要成分,是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的损伤。关节腔内注入高分子量、高浓度、高弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。玻璃酸钠分子对关节疼痛感受器有稳定作用,同时其屏障作用能有效阻止炎症介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激。达到关节疼痛的保护作用。另有实验认为:外源性透明质酸浓度达20mg/ml能通过负反馈机制使滑膜B细胞产生内源性的透明质酸,在受损的关节软骨表面重新形成亮板样结构保护关节软骨,阻止其进一步受损,同时这些内外源性透明质酸还可能参与软骨蛋白多糖聚集体的合成,从而使关节软骨正常代谢得以进行,进而达到治疗骨关节炎的目的。通过对骨关节炎病人滑液研究,发现其透明质酸(HA)含量明显减少。20世纪60年代提出的粘弹性充填疗法旨在通过向病变的关节腔内注射透明质酸以恢复关节滑液的弹性与粘滞度,重建透明质酸对关节软骨的保护作用,缓解滑膜炎症,减轻软骨破坏和改善临床症状。同时透明质酸还通过蛋白多糖的聚集,对构成软骨基质方面发挥重要作用。医用透明质酸系由鸡冠提取纯化,近期的应用报道不少,对减轻疼痛疗效好亦较安全。需要指出的是:透明质酸钠适用于早期、轻型的骨关节炎的治疗,而对年龄在50岁以上、病程1年以上、肥胖、严重关节积液及X显示呈增生、退变晚期者疗效差。透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物,其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中,尤其是在关节滑液中,对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质,它以透明质酸钠盐形式出现。透明质酸钠溶液具有高度粘弹性,在高剪切力状态下(快速运动),滑液主要表现为弹性,透明质酸钠分子网储存量,起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动),滑液主要表现为粘性,能量通过透明质酸钠分子网消散,因而起到润滑作用。通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性,缓解滑膜炎症,减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛,同时能改善关节内环境,为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件,减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复,其在OA治疗中的作用在基础实验和临床实践中都得以验证。术前准备(1)准备18~20号穿刺针及注射器。(2)局部严格消毒后,术者右手持注射器,左手固定穿刺点。当针进入关节腔后,右手不动,固定针头及注射器,左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。穿刺方法患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝关节放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脱碘,铺无菌巾,取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,注药无阻力。有关节积液时抽出积液,缓慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升药液中含曲安奈德0.5mg),膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL,每周治疗1次,连续2次。第3次起调整治疗方案,具体为:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml,周围痛点的治疗同上,活动膝关节数次,使药物与关节面充分接触,每周1次,连续5次。常规消毒,采用屈膝90°坐位,于髌下内侧或外侧入路,一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内,抽吸无回血,尽量抽尽关节液,缓慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆盖注射针眼,被动活动关节,让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周,交替从内、外侧注射,5周为1个疗程。肩关节穿刺术患肢轻度外展外旋,肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可从喙突尖下外侧三角肌前缘,向后外方向刺入关节腔。肩关节穿刺途径可在肩关节前方或侧方,常在三角肌前缘进针。肩关节腔穿刺注射方法:取坐位或仰卧位,患肩关节暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm处做为穿刺点,严格穿刺消毒铺巾程序,戴无菌手套,注意严格规范的无菌操作技术,应用普通7号注射针头垂直皮肤穿刺,有落空感进入关节腔内,注射后贴消毒敷料24 h。肘关节肘关节穿刺点一般在肘后鹰嘴与肱骨外髁之间。鉴于肘部重要的血管神经的上述行径,故肘关节穿刺及手术入路多在关节的背侧及背外侧进行。肘关节屈曲90o,紧依桡骨小头近侧,于其后外方向前下进针,关节囊在此距离表面最浅,桡骨头亦可触知。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方,经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。腕关节腕关节穿刺点可在腕背尺骨茎突的桡侧或拇长伸肌腱与示指固有伸肌腱之间,可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方,垂直向内下进针,因桡动脉行经桡骨茎突远方,故最好在尺侧穿刺。髋关节髋关节穿刺点在髂前上棘与耻骨嵴连线中点、股动脉外侧1cm处,垂直进针。在髂前上棘与耻骨结节连线的中点,腹股沟韧带下2cm,股动脉的外侧垂直刺入;也可取下肢内收位,从股骨大转子上缘平行,经股骨颈向内上方刺入(图9-33)。膝关节膝关节穿刺点,可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点,经此点向内下方刺入关节腔;也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。踝关节踝关节穿刺点可在胫前肌腱与内踝之间或趾长伸肌腱与外踝之间。紧贴外踝或内踝尖部,向内上进针,经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。注意事项(1)一切器械、药品及操作,皆应严格无菌,否则可致关节腔感染。(2)应边吸抽,边进针,注意有无鲜血流,如有,说明刺入血管,应将穿刺针退出少许,改变方向再继续进针。另外,当抽得液体后,再稍稍将穿刺针刺入少许,尽量抽尽关节腔内的积液。当不可刺入过深,以免损伤关节软骨。(3)反复在关节内注射类固醇,可造成关节损伤,因此,任何关节内注射类固醇,不应超过3次。(4)对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外,还要做认真的肉眼观察,初步判定其性状,给予及时治疗。例如,正常滑液为草黄色,清而透明,若为暗红色陈旧性血液,往往为外伤性,抽出的血液内含有脂肪滴,则可能为关节内骨折,浑浊的液体提示有感染;若为脓液,则感染的诊断确定无异。(5)关节腔有明显积液者,穿刺后应加压包扎,适当给予固定。根据积液多少,确定再穿刺的时间,一般每周穿刺2次即可。疗效要向患者讲解清楚,它是一种慢作用的药物,一般在注射2针后才会有非常明显的效果。5针为1个疗程。疗效可以维持半年至18个月,还有更长者,这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛明显减轻或消失,功能恢复正常或基本正常。副作用注射后,偶尔会有胀痛不适的感觉,甚至有些人注射后当晚疼痛较剧,还伴肿胀,一般1~3天后反应会自然消失。同时施沛特不是止痛剂,不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。注射后出现皮肤瘙痒,2~3天后未经处理自行消失。温馨提醒:因为忙,如果需要关节内注射药物治疗疾病,那么请在周四下午3点加号就诊,谢谢您的理解与合作。
什么是保守治疗,保守治疗是相对外科治疗方法的总称。狭义的保守治疗仅仅包括:非手术治疗。广义的保守治疗包括:非手术治疗、介入治疗、理疗、手法治疗等。保守治疗就是以“时间”换“和平”。由于人体有一定程度的自我修复能力,在突出或者突出症状不严重的前提下,经过一段“时间”保守后,身体的临床状况可以慢慢好转。这是保守治疗的基础。腰腿痛的患者分三类,1、需要外科手术的;2、不需要外科手术的;3、可以选择手术或者不手术的患者。一、需要手术的患者:1、马尾神经损伤症状;2、严重的坐骨神经痛,VAS评分大于6分;3、椎管狭窄单侧下肢或者双侧下肢麻木影响生活。4、腰椎滑脱出现了坐骨神经痛或者椎管狭窄症状。具体的手术方法可以个体的特殊性,选择微创内镜手术、小开窗手术、融合固定手术。二、保守治疗的患者:1、没有坐骨神经痛症状;2、有坐骨神经痛症状短期观察症状缓解;3、影像学不严重没有坐骨神经痛症状,有焦虑抑郁倾向的患者。三、可以保守可以手术的患者:1、坐骨神经痛症状在5-6分之间;2、影像学严重,临床症状没有达到6分者;3、影像学严重,疼痛症状没有达到6分,有怀孕计划的女性患者。今天的议题是为第二类和第三类中采取保守治疗的患者提供一些生活和治疗建议 保守治疗(改变生活方法):佩戴腰围,卧床休息。避免剧烈体育活动甚至任何体育活动、减少家务劳动甚至任何家庭劳动。避免弯腰动作,避免做引起腰腿痛症状的任何动作。大致90%左右的患者可以采取这样的保养方法来缓解症状。治疗建议:1、对于生活保养,症状无法获得缓解的患者。如果症状超过个人对疼痛的耐受范围,可以加服止痛类药物。以上两种方法,对95%的患者有效。2、对于以上两种方法无效的患者,可能需要寻找专业人士的帮助,比如康复科、介入科、疼痛科、中医骨科等。大致接近5%的患者,可以使用各种非手术的方法获得缓解。3、大概不到1%的患者需要微创手术治疗。4、真正需要开放手术治疗的患者不到所有手术治疗患者的10%。本文的目的是让所有的腰腿痛患者了解腰腿痛治疗的概况,增强战胜疾病的信心。个人介绍:本人是做开放手术训练的医生,可以完成各种脊柱开放手术。去年完成各种手术850例,其中开放手术100例。开放手术的比例是12%,微创手术的比例是88%。今年仅仅做了2例颈椎开放手术。如果没有特殊情况,年底开放手术的比例应该不超过5%。刚刚开展微创手术的时候,我的二次手术返修率是6%。2015年的脊柱内镜二次返修率是0.88%。最近的500例脊柱内镜,仅仅返修了1例。可见对于必须做手术的患者来说,微创外科手术是非常安全的治疗过程。端正对腰腿痛疾病以及对人类身体的看法。上一个生命轮回图,帮助大家理解人类从胚胎、出生、成熟、衰老、死亡的过程。让大家可以认识个人生命的自然转归。谁都愿意自己最后是一个寿星老,传统的寿星老是长胡子、光头、弯腿、罗锅、笑呵呵拄着手杖的老人。但是现实的老寿星大多是坐着轮椅,忍受各种衰老性疾病折磨的老人家。最后提供一个数据,我们本院职工内镜微创手术治疗的发生率是0.14%,开放手术大致是0.01%。小结:95%的腰腿痛患者通过保守治疗,症状可以获得缓解,恢复正常的日常生活,否则就需要求助于外科医生。
当中老年人出现头痛、头晕及/或眩晕等脑症状被确诊为颈椎病时,应积极治疗。因为头痛、头晕等多种症状不仅影响工作和生活质量,更严重的是持续性头晕、反复发作的一过性眩晕(短暂性脑缺血发作,英语缩写TIA)常是脑供血不足的征兆,也是未来3~5年内发生脑中风的信号。尽管颈椎病的类型有别,(最多见是神经根型和椎动脉型的混合或兼有交感神经型症状),但在发病时的药物或非药物治疗和康复、预防方法是大同小异的。 一、药物药物治疗 针对颈椎病引起的枕-颈部位肌群持久的痉挛性收缩引起枕神经受压和椎-基底动脉受累而采取:①肌肉松弛剂,如强筋松0.2~0.4克,一日3次;妙纳(乙呱立松)50毫克,一日3次,二者任选一种即可;②促进脑供血 西比灵(氟桂利嗪)5~10毫克(1~2颗),晚睡前服,既可选择性改善椎-基底动脉血液循环,又可使肌肉放松,促进睡眠。注意:老年人不可久服,女性久服可发胖;③血管扩张剂,如烟酸0.1克,一日3次或654-2(山莨菪碱)5毫克,日服3次,注意:如为老年患者,心率已在80次/分以上或有青光眼患者忌用;④活血化瘀 低分子右旋糖酐300~500毫升加入丹参20毫升(每10毫升相当生药15克。系杭州正大青春保有限药业公司产品),一日一次,连续7~14天;⑤疏通微循环、降低血液粘度 金纳多52.5毫克~70毫克加入5%葡萄糖液 250~500毫升静滴,1次/日。(或川芎嗪0.12克加入5%葡萄糖液 250毫升静滴,一日1次),连续7~14天。④与⑤两项均可降低血液粘度,疏通微循环,起到活血化淤之功效,可任选一项;⑥安定、镇痛,改善微循环 2%利多卡因7.5毫升加654-2,5~10毫克加入10%葡萄糖液100毫升~200毫升静滴,一日1次,连用3~5天,具有安定、镇痛,改善微循环作用,对急性头痛、眩晕发作可起到立竿见影的疗效。但应注意, 利多卡因对心脏窦房结有轻度抑制作用,故心动过缓、房室传导阻滞者忌用,须在有相当临床经验的医师指导下使用为安全。最后,如能在颈项或枕神经分布区找到明确、局限性的压痛点,予以局部神经阻滞(局部封闭)绝大多数可获立竿见影的效果。头痛及或眩晕越严重,效果越显著;中青年,病程短者,效果越显著(但须有经验的医师操作)。在我们的头痛眩晕门诊中,约1/3以上的患者施行该疗法(包括头颅其他部位的神经阻滞),凡接受该项治疗的患者对其疗效无不认可和满意。此外,如患者有心烦不安,可给予小剂量镇静剂,如安定2.5毫克的,一日2~3次。 二、颈椎病的非药物治疗 1,科学使用枕头。习惯于仰卧者的枕头最好是:枕头下侧略隆凸,高度为10~14厘米稍呈钭坡,将颈部置于隆凸部分,使头保持略为后仰的姿态;习惯于侧卧者,宜将枕头调整到与肩等高,保持头颈在一个平面上。这样可维持颈椎的正常生理曲度,并可使颈部与肩胛带的肌肉得以充分放松。 2,推拿。推拿治疗颈椎病性头痛有一定疗效。主要采用按、揉、拿、搓、擦等基本手法。通过按揉凤池、肩并、合谷,放松颈肩背部肌肉,改善局部血液循环和关节活动范围,松懈神经根粘连,可有效的缓解疼痛。 3,防治颈椎病的“颈椎操”,贵在坚持。中老年人坚持每天早晚做一次颈椎操(每次约8分钟左右),不仅有预防效果,还可促进康复。具体做法如下: (1)左右回望: 将头眼先向左后方转看,停顿瞬间后,继向右后方转看,如此交替,各自进行10~15次。 (2)前屈后伸: 先低头看足尖,尽可能使下颌挨近胸部,停顿瞬间,继后伸仰头注视天空,如此连续进行20~30次。 (3)伸头缩颈: 先将头颈尽可能向上提升,两侧肩膀各自向下牵拉;继将头颈尽可能向下回缩,如此反复进行20~30次。 (4)转头向上眺望: 先将头颈向左上旋转,两眼眺望天空,似看飞机样,同时两手在背后交叉反方向往下牵拉。继将头颈向右上旋转,……,(同上进行),如此反复进行20~30次。 (5)按摩面颈部的血管区:旨在促进颈部血液循环 ①将手掌搓热,分别置于耳前面颊部,并将食指置于耳后,中指紧贴耳屏前颞浅动脉区,反复上下移动掌指按摩,同时用手指揉搓耳朵,直到耳朵及面颊红赤,温热;②将手掌稍向下移至下颌颈前区(针对通向大脑的颈动脉),进行前后和上下的按摩,直到该区温热为止。③将手掌向后移至下颌后的颈后(项部)部进行按摩(针对通向大脑的椎动脉),直到局部温热为止。 (6)拍打双肩: 用右手掌拍打左肩,同时用左手背拍打右肩胛;继用左手拍打右肩,同时用右手背拍打左肩胛。如此两侧交替稍用力拍打,连续30~40次。 4,颈椎牵引疗法。须在专业医师指导下进行。
跟痛症是常见的骨科疾患,多指足跟下面第慢性疼痛,典型第症状是清晨下地是前几步足跟或足弓部疼痛,也有久坐后起身走路疼痛,而活动一会儿后疼痛会缓解,但一天下来又会疼痛加重。多数症状轻微,偶有不适,可以忍耐,或持续时间短暂,持续数天数周,对生活工作影响不大,甚至未必需要就医;但也有疼痛很重、持续时间数月数年的,以至于卧床、坐轮椅等,严重影响正常工作生活,对患者及家属造成很大对身心影响。跟痛症过去认为多数情况是足底筋膜出现了问题,像其他部位如颈肩腰背部慢性疼痛一样,认为筋膜发炎了,局部无菌性炎症产生了疼痛,所以又有“足底筋膜炎”之称,最新对研究发现慢性足底筋膜炎患者对筋膜组织病理切片中并未发现炎症存在,同样在临床工作中,非甾体消炎药物可能无效。足底筋膜是连接脚掌与足跟的一层非常结实的腱膜,是维持足弓的重要结构,足的结构类似三条腿的凳子,脚后跟是一条腿,脚掌内侧是大脚趾一条腿,脚掌外侧小脚趾是一条腿,而足底筋膜就是维系固定稳固这三条腿的重要结构,当这三条腿中任何一条腿倾斜失稳,都会殃及足底筋膜,使足底筋膜在异常的方向上受到异常的牵拉力,长期反复的结果导致足底筋膜在足跟附着处或在筋膜中段出现积累性损伤,甚至产生无菌性炎症、钙化(骨刺),当然也可以仅仅是牵拉受伤而无炎症发生。足跟痛的患者的自我治疗:(1)适当减少运动量,但要维持正常工作生活所需的运动量,过度运动和过度休养都是不利的;(2)穿软硬合适的鞋子,过软过硬的鞋底同样有害;(3)不要一味的烫脚、热水泡脚,在急性炎症期,无异于火上浇油,也许当时可以舒缓一下,过后会更肿更疼;(4)不要听信所谓的偏方,如跺脚、踩石子、醋泡脚等,长出来的骨刺不可能用这些方法去掉,而且骨刺是结果并不是疼痛第原因;(5)非常有效的自我治疗是做腓肠肌牵拉,有多种方法,最有效的方法是双手扶墙前腿弓后退绷,把疼的脚放在后面,持续绷住拉紧后面的小腿肚20-30秒,每10个为一组,每天4-6组。还有站斜板法,对于不能坚持扶墙牵拉对患者是一个有效的方法,毛巾牵拉法、踩墙脚法等也是可以的,但力度相对小些。(6)足底按摩或滚网球、水瓶法法也可以缓解部分症状。70-80%的足底筋膜炎通过这些自我治疗都会治愈。如果坚持自我治疗4-6周仍不见好转,就要去医院找医生进一步诊治了。足跟痛的系统医疗诊治:(1)医生可以根据患者的病史、症状、体征作出初步的诊断,多数不需要拍x光片即可明确诊断,当然有时还需要进行足负重位x光片、B超、MRI、甚至核素扫描、步态分析等特殊检查以及一些必要的血化验,以分析患病原因,得出准确诊断,并鉴别出一些其他问题,足底筋膜炎多数情况是与足的异常受力有关,解决了这个异常的力,疼痛自然就好了,问题可以出在前足,比如拇指外翻、拇指受限(背伸时量减少)、也可能出在中足,如足弓低平或过高,也可能出现在后足,如跟骨内翻或外翻,甚至是踝关节背伸受限,小腿肚肿痛等,每个人的情况都不相同,相对来说踝关节背伸受限可能是最多的致病原因,可以单独存在或与其他原因并存;需要鉴别的疾病,如强直性脊柱炎等系统性疾病、小的骨折或疲劳骨折、肿瘤、神经痛、跟腱止点炎等;(2)足底筋膜炎等治疗,对于发病在三个月内的患者可以口服非甾体类消炎药,如芬必得等,但长期慢性患者无效,各种中成药或草药疗效不确切,外用药物可以辅助治疗;局部封闭治疗、小针刀治疗,要慎重,可能不去根易反复,甚至出现足底筋膜断裂等并发症;理疗如超短波或冲击波治疗,仍属于治标缓解症状等治疗,很多病人可能也无效;正确合理的拉筋锻炼、矫正鞋垫等属于从结构上矫正足部异常受力,可以有非常好的疗效,在求医的患者中,80-90%的患者可以通过此法治愈;对于顽固性跟痛,病史超过9个月的,已经不是足底筋膜局部炎症的事了,可能要手术治疗,要根据患者存在的解剖上异常来设计手术,比如小腿肚紧是病因的话,只要做个腓肠肌腱膜松解术足跟痛就自然好了,而非简单的把足底筋膜切断松解,那样不仅无效而且还会出现不可挽回的损失。
运动损伤多见于年轻人群,他们热爱运动,积极参与各项体育活动,但常常因缺乏一定的运动训练卫生知识和出现运动损伤后的应急措施,而对伤者造成不必要的痛苦,严重者甚至导致终身遗憾。我们常见的运动性创伤有以下几种: 一,擦伤 即皮肤的表皮擦伤。如擦伤部位较浅,只需涂红药水(汞溴红)收敛伤口即可;如擦伤创面较脏或有渗血时,应用生理盐水和双氧水彻底清创后再涂上红药水,严重者需要缝合伤口。 二,肌肉拉伤 指肌肉纤维撕裂而致的损伤。主要由于运动过度或热身不足造成,可根据疼痛严重程度知道受伤的轻重,一旦出现痛感应立即停止运动,并在痛点敷上冰块或冷毛巾冰敷保持30分钟,使小血管收缩,减少局部充血、水肿。急性期切忌搓揉及热敷。指肌肉纤维撕裂而致的损伤。主要由于运动过度或热身不足造成,可根据疼痛严重程度知道受伤的轻重,一旦出现痛感应立即停止运动,并在痛点敷上冰块或冷毛巾冰敷保持30分钟,使小血管收缩,减少局部充血、水肿。急性期切忌搓揉及热敷。 三,挫伤 由于身体局部受到钝器打击而引起的组织损伤。轻度损伤不需特殊处理,经冷敷处理24小时后可用活血散瘀剂,局部可用伤湿止痛膏贴上,在伤后第一天予以冷敷,第二天热敷。约一周后可吸收消失。较重的挫伤可用云南白药加白酒调敷伤处并包扎,隔日换药一次,每日2-3次,可外加理疗。 四,扭伤 由于关节部位突然过猛扭转,拧扭了附在关节外面的韧带及肌腱所致。多发生在踝节、膝关节、 腕关节及腰部,不同部位的扭伤,其治疗方法也不同。 1、 急性腰扭伤 可让患者仰卧在垫得较厚的木床上,腰下垫一个枕头,先冷敷,后热敷。对拉伤的肌肉局部进行加压包扎,包扎不要过紧,以使局部有压迫感、包扎以下部位无发紫、发凉、发麻为度。包扎的目的是为了抑制肿胀进一步加重,同时给这个部位的肌肉以支撑的外力。 2、 关节扭伤 踝关节、膝关节、腕关节扭伤时,将扭伤部位垫高,先冷敷2-3天后再热敷。如扭伤部位肿胀 、皮肤青紫和疼痛,可用陈醋半斤炖热后用毛巾蘸敷伤处,每天2-3次,每次10分钟。
生活中使用刀具的情况不在少数,一不留神就可能被割伤或被刺伤。 如伤口不大,出血不多,伤口也较干净,伤肢仍能作伸屈活动,可用医用碘消毒伤口及其周围皮肤,待伤口干燥后,再用消毒纱布或创可贴覆盖包扎伤口。 若伤口大而深,或者进入胸腔、腹腔,应压迫、止血,同时立即去医院治疗。 如果肢体不幸被切断,应立即用干净的纱布直接加压包扎伤口止血,若血仍外流不止,也可紧缠止血带(可用一般的清洁绳代替)止血,并将断肢用无菌布料包好,放入干净的塑料袋中。除非断肢污染特别严重,一般不要自己冲洗,也不要用任何液体浸泡断肢,而是应立即去医院救治。 工作、学习和生活中,需要用到双手的时候最多,因此被利器划伤、割破在所难免,如果不及时清理伤口,或处理不当,就很容易造成感染。 手部出血时首先应采用“加压包扎止血法”,先用干净、消毒、较厚的纱布覆盖在伤口上,用手直接用力压住;同时让伤者坐下或躺下,并抬高受伤部位;还可用绷带、围巾、手帕,毛巾等物品紧紧缠绕,加压包扎,协助持续止血。手掌出血时,压迫桡动脉和尺动脉止血。手指出血时,压迫出血手指的两侧指动脉止血。 本文系李向东医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
猫或狗咬抓伤后需要及时处理伤口,伤口处理的越早越好。 冲洗伤口:用20%肥皂水(或其它弱碱性清洁剂)和一定压力的流动水清水彻底清洗、冲洗伤口至少15分钟。然后用生理盐水(也可以用清水代替)将伤口洗净,最后用无菌的棉签将伤口处残留液吸净。如果伤口较深,可以用注射器深入伤口深部进行冲洗。 消毒伤口:彻底冲洗伤口后用碘伏或者75%酒精涂擦伤口。如果伤口碎烂组织较多,应当予以清除。 伤口处理:伤口尽量不缝合,也不用包扎,如果有出血可以用透气性敷料覆盖伤口。伤口较深、污染较重可以考虑使用抗生素和注射一次破伤风抗毒素针。 特殊部位伤口的处理:(1)眼部:伤及眼内的伤口,要用无菌生理盐水冲洗,一般不用任何消毒剂。(2)口腔:口腔伤口冲洗时要注意保持头低位,以免冲洗液进去咽喉部导致窒息。(3)外生殖器或肛门:伤口处理、冲洗方法同皮肤,注意冲洗方向应当向外,避免污染深部的粘膜。